ASUHAN BERSALIN KALA III

Kala III merupakan tahap ketiga persalinan yang berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir. Persalinan kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban.

2.1 Manajemen Aktif Kala III

A.    Pengertian

Manajemen aktif kala III adalah  upaya  mengurangi kehilangan darah saat pengeluaran plasenta seperti yang terjadi pada penanganan fisiologis (menunggu plasenta lahir secara alamiah ) dengan cara segera memberikan oksitosin 10 IU segera setelah bayi lahir dan melakukan traksi terkendali pada tali pusat agar plasenta segera di inisiasi.

B.     Tujuan

Tujuan manajemen aktif kala III adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu , mencegah perdarahan, dan mengurangi kehilangan darah dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologi. Hati-hati :

ü  Dugaan kehamilan ganda.

ü  Riwayat retensio plasenta.

ü  Hipotonia uteri plasenta (inversio uteri)

Sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manajemen aktif kala III.

C.    Keuntungan-keuntungan Manajemen Aktif Kala III

Ø  Persalinan kala III lebih singkat.

Ø  Mengurangi jumlah kehilangan darah.

Ø  Mengurangi kejadian retensio plasenta.

D.    Langkah-langkah Manajemen Aktif Kala III

1)      Pemberian suntikan oksitosin

J  Serahkan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk diberi ASI.

J  Letekkan kain bersih di atas perut ibu, untuk mencegah kontaminasi dengan penolong persalinan yang sudah memakai sarung tangan dan mencegah kontaminasi oleh darah pada perut ibu.

J  Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain (undiagnosed twin). Karena oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi yang akan menurunkan pasokan oksigen kepada bayi. Hati-hati jangan menekan kuat pada korpus uteri karena dapat terjadi kontraksi tetanik yang akan menyulitkan pengeluaran plasenta.

J  Beri tahu ibu bahwa ia akan disuntik.

J  Segera (dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir) suntukkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis). Alasannya oksitosin yang merangsang fundus uteri untuk berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah. Aspirasi sebelum penyuntikan akan mencegah penyuntikan oksitosin ke pembuluh darah.

Jika oksitosin tidak tersedia, minta ibu melakukan stimulasi puting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusui segera. Ini akan menyebabkan pelepasan oksitosin secara alamiah.

2)      Penegangan tali pusat terkendali

J  Berddiri di samping ibu.

J  Pindahkan klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala II) pada tali pusat sekitar 5-20 cm dari vulva. Alasannya karena memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah avulsi.

J  Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu (beralaskan kain) tepat diatas simfisis pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menekan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah  terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat dengan satu tangan yang lain (pada dinding abdomen) menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu (dorso-kranial). Lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversio uteri.

J  Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar dua atau tiga menit berselang) untuk mengulangi kembali penegangan tali pusat terkendali.

J  Saat mulai berkontraksi (uterus menjadi bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan tali pusat ke arah bawah, lakukan tekanan dorso-kranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak keatas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan.

J  Jika langkah diatas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulinya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat.

§  Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika perlu, pindahkan lebih dekat ke perineum pada saat tali pusat memanjang. Pertahankan kesabaran saat melahirkan plasenta.

§  Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso-kranial pada korpus uteri secera serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga teras plasenta terlepas dari dinding uterus.

J  Setelah plasenta terpisah, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai (mengikuti poros jalan lahir). Alasannya segera melepaskan plasenta yang telah terpisah dari dinding uterus mencegah kehilangan darah yang tidak perlu.

J  Jangan melakukan penegangan tali pusat tanpa diikuti dengan tekanan dorso-kranial secara serentak pada bagian bawah uterus (diatas simpisis pubis).

J  Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengangkat tali pusat ketas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya untuk diletakkan dalam wadah penampung. Karena selaput ketuban mudah robek; pegangkan plasenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin menjadi satu.

J  Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban. Alasannya melahirkan plasenta dan selaputnya dengan hati-hati akan membantu mencegah tertinggalnya selaput ketuban di jalan lahir.

J  Jika selaput ketuban robek dan tertinggal di jalan lahir saat melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks dengan seksama. Gunakan jari-jari tangan anda atau klem DTT atau steril atau forsep untuk keluarkan selaput ketuban yang teraba.

Catatan : jika plasenta belum lahir dalam waktu 15 menit, berikan 10 unit oksitosin IM dosis kedua. Periksa kandung kemih. Jika ternyata penuh, gunakan teknik aseptik untuk memasukkan kateter nelaton DTT atau steril untuk mengosongkan kandung kemih. Ulangi kembali penegangan tali pusat dan tekanan dorso-kranial. Nasehati keluarga bahwa rujukan mungkin diperlukan jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit. Jika plasenta belum lahir dalam 30 menit segara rujuk.

Jika sebelum plasenta lahir kemudian mendadak terjadi perdarahan maka segera lakukan tindakan plasenta manual. Jika setelah manual terjadi perdarahan maka lakukan kompresi bimanual internal/eksternal atau kompresi aorta. Beri oksitosin 10 IU dosis tambahan atau misoprostal 600-1000 mcg per rektal. Tunggu hingga uterus berkontraksi dan perdarahan berhenti, baru hentikan tindakan kompresi.

2.3 Fisiologi Persalinan Kala III

J  Diagnosa Kala III

Ø  Fundus yang berkontraksi kuat

Ø  Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat,sewaktu plasenta bergerak ke arah segmen bagian bawah

Ø  Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus

Ø  Vagina (plasenta) penuh pada pemeriksaan vagina atau rectum atau membran janin terlihat di introitus

J  Identifikasi Pelepasan Plasenta

|  Tanda-tanda lepasnya plasenta

{  Perubahan bentuk dan tinggi fundus ; uterus berbentuk bulat (globular) dan tinggi fundus uteri turun hingga 2 jari dibawah pusat.

{  Tali pusat memanjang.

{  Semburan darah tiba-tiba ; darah yang terkumpul dibelakang plasenta keluar dan dibantu gaya gravitasi. Semburan darah yang tiba-tiba menandakan bahwa darah yang terkumpul antara tempat, melekatnya plasenta dan permukaan maternal plasenta, keluar melalui tepi plasenta yang terlepas.

|  Cara/jenis terlepasnya plasenta

{  Schulze : tidak didahului perdarahan, plasenta terlepas pada bagian tengah.

{  Duncan : didahului/disertai perdarahan, plasenta terlepas bagian pinggir.

|  Cara mengetahui plasenta terlepas

{  Kustner

Satu tangan di atas simfisis, satu tangan meregangkan tali pusat, jika simfisis di dorong maka:

·         Jika tali pusat masuk maka plasenta belum terlepas.

·         Jika tali pusat tetap/semakin panjang, maka plasenta sudah terlepas.

{  Klien

Saat HIS rahim didorong sedikit dengan posisi tangan dorso kranial. Jika :

·         Tali pusat kembali bearti plasenta belum lepas.

·         Tali pusat diam/semakin panjang berarti plasenta sudah lepas.

{  Strassmen

Tangan kanan meregangkan tali pusat, tangan kiri mengetok fundus. Jika :

·         Tali pusat bergetar, berarti plasenta belum lepas.

·         Jika tali pusat tidak bergetar, berarti plasenta sudah lepas.

{  Manuaba

Tangan kiri memegang uterus pada SBR, tangan kanan meregangkan tali pusat. Jika :

·         Tarikan terasa berat, tali pusat memanjang berarti plasenta belum lepas.

·         Tarikan terasa ringan, tali pusat memanjang berarti tali pusat sudah lepas.

{  Crade

Jika HIS pijat uterus seperti memeras jeruk, sehingga plasenta terlapas dari dinding uterus. Gunakan empat jari pada dinding rahim belakang, ibu jari di fundus depan tengah untuk memijit rahim dan mendorong sedikit kebawah.

J  Makanisme Pelepasan Plasenta

            Penyebab terpisahnya plasenta dari dinding uterus adalah kontraksi uterus (spontan atau dengan stimulus) setelah kala dua selesai. Berat plasenta mempermudah terlepasnya selaput ketuban, yang terkelupas dan dikeluarkan. Tempat perlekatan plasenta menentukan kecepatan pemisahan dan metode ekspulsi plasenta. Selaput ketuban dikeluarkan dengan penonjolan bagian ibu atau bagian janin.

Pada kala III, otot uterus (miometrium)berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semkin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka pasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina.

Setelah janin lahir, uterus mengadakan kontraksi yang mengakibatkan penciutan permukaan kavum uteri, tempat implantassi plasenta. Akibatnya, plasenta akan lepas dari tempat implantasinya.

J  Pengawasan Perdarahan

Setelah plasenta lahir :

ü  Lakukan rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi dengan baik.

ü  Evaluasi TFU. Biasanya dua jari di bawah pusat.

ü  Memperkirakan kehilangan darah secara keseluruhan. Sulit untuk memperkirakan kehilangan darah secara tepat. Cara tak langsung untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui penampakan gejala dan tekanan darah. Apabila perdarahan menyebabkan ibu pusing, pucat, lemas dan kesadaran menurun serta tekanan darah sistolik turun >10mmHg. Penting untuk selalu memantau KU dan menilai jumlah kehilangan darah ibu selama kala IV melalui tanda vital, jumlah drah yang keluar dan kontraksi uterus.

ü  Pemeriksaan perineum, lihat adakah perdarahan aktif dan nilai derajat laserasi.

ü  Pemantauan keadaan umum  ibu.

§  Memeriksa TD, nadi, suhu , tinggi fundus dan keadaan kandung kemih ibu setiap 15 menit selama 1 jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama satu jam kala IV.

§  Massase uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua kala IV.

§  Pantau temperatur ibu setiap jam dalam 2 jam pertama pasca persalinan.

§  Nilai perdarahan. Periksa perineum dan vagina setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua kala IV.

§  Berikan petunjuk kepada ibu atau anggota keluarga mengenai cara mengamati kontraksi dan tanda-tanda bahaya bagi ibu dan neonatus.

§  Jangan gunakan gurita karena dapat menghambat dalam menilai kontraksi.

2.3 Pemantauan Dan Peninjauan Kontraksi, Robekan Jalan Lahir Dan Perineum, Tanda Vital Dan Hyegiene

|  Kontraksi

Pemantauan kontraksi pada kala III dilakukan selama melakukan manejemen aktif kala III (ketika PTT), sampai dengan sesaat setelah plasenta lahir. Pemantauan kontraksi dilanjutkan selama satu jam berikutnya dalam kala 1V.

|  Robekan Jalan Lahir dan Perineum

Selama melakukan PTT ketika tidak ada kontraksi, bidan melakukan pengkajian terhadap robekan jalan lahir dan perineum. Pengkajian ini dilakukan seawal mungkin sehingga bidan segera menentukan derajat robekan dan teknik jahitan yang tepat yang akan digunakan sesuai kondisi pasien. Bidan memastikan apakah jumlah darah yang keluar adalah akibat robekan jalan lahir atau karena pelepasan plasenta.

|  TTV

Lakukan pemeriksaan TD, nadi, suhu dan pernafasan setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua kala IV. Jika tekanan darah sistolik turun >10mmHg (curiga perdarahan), suhu meningkat (demam) dll.

|  Hygiene

Menjaga kebersihan tubuh pasien terutama di daerah genitalia sangat penting dilakukan untuk mengurangi kemungkinan kontaminasi terhadap luka robekan jalan lahir dan kemungkinan infeksi intrauterus. Pada kala III ini kondisi pasien sangat kotor akibat pengeluaran air ketuban, darah, atau feses saat proses kelahiran janin.

Selama plasenta lahir lengkap dan dipastikan tidak ada prndarahan, segera keringkan bagian bawah pasien dari air ketuban dan darah. Pasang pengalas bokong yang sekaligus berfungsi sebagai penampung darah (under pad). Jika memang dipertimbangkan perlu untuk menampung darah yang keluar untuk kepentingan perhitungan volume darah, maka pasang bengkok dibawah bokong pasien.

REFERENSI

Sinclair.2010.Buku Saku Kebidanan. Jakarta. Penerbit buku kedokteranEGC.

Yanti.2010.Buku ajar asuhan kebidanan persalinan. Yogyakrta.Pustaka rihama.

Affandi, biran.2003. Asuhan persalinan normal dan inisiasi menyusui dini. Jakarta.JNPK-KR

Manuaba, Ida Bagus Gde. 1998. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan Bidan. Jakarta : EGC

Bagian obstetri & ginekologi fakultas kedokteran UNPAD. 1983. Obstetri fisiologi. Bandung: penerbit Eleman

http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/2011/04/makalah-asuhan-persalinan-kala-iii.html